Kiedy gluten naprawdę szkodzi – jak prawidłowo rozpoznać celiakię

Dieta bezglutenowa jest jedną z najpopularniejszych diet w ostatnich latach – stosują ją celebryci, piszą o niej kolorowe czasopisma i portale internetowe, a półki w księgarniach uginają się od poradników na temat diet bezglutenowych. Jednak ta moda ma swoje dobre i złe strony. Pozytywnym aspektem jest to, że celiakia – choroba której przyczyną jest gluten, przebiła się do społecznej świadomość. Celiakia to choroba glutenozależna, która do niedawna była postrzegana tylko jako choroba wieku dziecięcego, ale jak się okazuje rozpoznaje się ją także u dorosłym. Dlaczego gluten szkodzi w celiakii? Jakie badania wykonać aby ją rozpoznać? Na te pytania odpowiadam w poniższym artykule.


Czym jest celiakia i jak często występuje?

Celiakia, inaczej nazywana również chorobą trzewną, jest chorobą o podłożu autoimmunizacyjnym (w której układ odpornościowy atakuje własne tkanki), indukowaną przez gluten u osób predysponowanych genetycznie. Częstość występowania celiakii objawowej szacuje się na 1: 3345 osób, jednak najnowsze badania wykazały, że nawet u 1:100-300 osób choroba może mieć charakter bezobjawowy. Celiakia występuje dwa razy częściej u kobiet niż u mężczyzn.

A czym jest gluten? Gluten jest złożoną mieszaniną białek zapasowych, którą znajdziemy w wielu zbożach w postaci gliadyny w pszenicy, hordeiny w jęczmieniu, sekaliny w życie. Natomiast w owsie znajdziemy aweninę, która troszkę różni się budową od prolamin w pszenicy, jęczmienia i żyta. Białka te są nazywane także prolaminami i posiadają wysoką zawartość powtarzalnych sekwencji aminokwasów bogatych w glutaminę i prolinę, co czyni je oporne na trawienie w przewodzie pokarmowym.

Dlaczego gluten szkodzi chorym na celiakię?

Niekompletne trawienie glutenu przez przewód pokarmowy powoduje, że może mieć ono właściwości immunogenne tj. aktywujące układ odpornościowy. Jednak nie u każdego gluten będzie aktywował układ odpornościowy. W przypadku celiakii kluczowe są predyspozycje genetyczne, czyli obecność określonych konfiguracji genów HLA-DQ2 lub DQ8. Ich obecność stwierdza się u niemal wszystkich chorych na celiakię. Geny HLA kodują białka związane z układem zgodności tkankowej, których głównym zadaniem jest udział w procesie rozpoznawania własnych komórek i tolerancji immunologicznej. Obecność białek HLA-DQ2/DQ8 na limfocytach T jest niezbędna do wywołania nadmiernej odpowiedzi immunologicznej na prolaminy w zbożach. Jak dokładnie zachodzi ten proces zostao przedstawione na grafice poniżej.

  1. Prolaminy (gluten) zbóż są częściowo trawione i przechodzą przez barierę jelitową.
  2. Następnie są one modyfikowane (deaminacja) w jelicie przez enzym transglutaminazę tkankową 2 (tTG2). 
  3. Deaminacja powoduje, że peptydy mają zwiększone powinowactwo do cząsteczek HLA-DQ2 lub HLA-DQ8 na komórkach prezentujących antygeny (APC).
  4. Aktywowane są limfocyty T CD4 specyficzne dla glutenu, które wydzielają różne cytokiny prozapalne (IFN-γ i IL-21), które przyczyniają się do uszkodzenia jelit i promują aktywację limfocytów śródnabłonkowych (IEL) oraz stymulują odpowiedź limfocytów B.
  5. Aktywowane IEL pośredniczą w niszczeniu komórek nabłonkowych jelita.
  6. IL-15 czyni efektorowe limfocyty T odpornymi na hamujące działanie limfoctów Treg.
  7. Dodatkowo limfocyty B wytwarzają przeciwciała przeciwko gliadynie i transglutaminazie tkankowej (tTG2), które możemy wykryć w testach z krwi w laboratorium.


W następstwie powyższych zdarzeń dochodzi do wydzielania cytokin prozapalnych, przewlekłego stanu zapalnego błony śluzowej, uszkodzenia śluzówki dwunastnicy i jelita cienkiego.

Z tego powodu osoby chorujące na celiakię bezwzględnie muszą wyeliminować ze swojej diety produkty zawierające gluten. Spożywanie ich może bowiem prowadzić do uszkodzenia kosmków jelitowych, pogorszenia wchłaniania składników odżywczych oraz poważnych konsekwencji zdrowotnych. 


Kto jest w grupie ryzyka i powinien poddać się diagnostyce w kierunku celiakii? 

Celiakia do niedawna była postrzegana tylko jako choroba wieku dziecięcego, ale jak się okazuje chorobę rozpoznaje się także w wieku dorosłym. W porównaniu z dziećmi, u dorosłych, mogą dominować objawy pozajelitowe, co może utrudniać rozpoznanie celiakii.
Według aktualnych wytycznych diagnostyka w kierunku celiakii jest rekomendowana u osób z następującymi objawami:

  • przewlekłą i okresowo występującą biegunką
  • przewlekłymi zaparciami opornymi na leczenie
  • przewlekłym bólem brzucha
  • rozdęciem brzucha
  • nawracającymi nudnościami i wymiotami
  • utratą masy ciała, zaburzeniami rozwojowymi, zahamowaniem wzrostu
  • opóźnieniem dojrzewania płciowego
  • przewlekłym zmęczeniem
  • neuropatiami
  • zapaleniem i bólami stawów
  • przewlekłą anemią z niedoboru żelaza
  • zmniejszoną mineralizacją kości
  • nawracającym aftowym zapaleniem jamy ustnej
  • defektami szkliwa
  • opryszczkowatym zapaleniem skóry
  • nieprawidłowymi wynikami prób wątrobowych


Dodatkowo diagnostyka jest rekomendowana u osób z tzw. grup ryzyka:

  • krewnych I stopnia (rodzice i rodzeństwo osób chorych na celiakię)
  • osób chorujących na choroby autoimmunizacyjne jak cukrzyca typu 1, choroby tarczycy, choroby wątroby
  • osoby z zespołem Downa, Turnera lub Williamsa-Beurena
  • osoby z niedoborem IgA
W jaki sposób diagnozuje się celiakię?

Z roku na rok skuteczność w wykrywaniu celiakii staje się coraz wyższa, co ma związek z dostępnością do lepszych narzędzi diagnostycznych i częstszym wykonywaniem badań przesiewowych u osób z grup ryzyka. Jednak mimo tak dużego postępu diagnostyka celiakii w niektórych przypadkach nie jest łatwa i może zając nawet kilka lat! 

W 2020 roku Europejskie Towarzystwo Gastroenterologii, Hepatologii i Żywienia Dzieci (ESPHGAN) opublikowało nowe rekomendacje dotyczące diagnozowania celiakii u pacjentów pediatrycznych, które różnią się trochę od poprzednich wytycznych z 2012 roku. 

W diagnostyce celiakii zastosowanie mają:

  • testy serologiczne, 
  • badania genetyczne,
  • badania histopatologiczne.

Przyjrzyjmy się teraz poszczególnym z nich.


Badania serologiczne w celiakii

Zgodnie z nowymi rekomendacjami u dzieci i młodzieży z podejrzeniem celiakii, niezależnie od wieku, w pierwszej kolejności powinno oznaczać się stężenie IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) wraz z oceną całkowitego stężenia IgA. Jest to badanie o wysokiej czułości i swoistości.

Ujemny wynik badania IgA anty-tTG z jednocześnie prawidłowym stężeniem całkowitego IgA pozwala z bardzo wysokiemu prawdopodobieństwem wykluczyć celiakię. 

Diagnostyki celiakii nie należy rozpoczynać od wykonywania kilku testów serologicznych: przeciwciał IgA lub IgG przeciw deamidowanym peptydom gliadyny (anty-DPG), natywnej gliadynie (anty-AGA), endomyzjum (anty-EMA), gdyż nie zwiększają one czułości diagnostycznej. 

Przy stwierdzeniu niskiego stężenia całkowitych IgA lub jego niedoboru, należy wykonać jeden z następujących oznaczeń przeciwciał IgG: anty-tTG, anty-DPG lub anty-EMA.

Przed podjęciem diagnostyki serologicznej ważne jest, aby spożywać odpowiednią ilość glutenu. Według zaleceń brytyjskich, ale dotyczących dorosłych, diagnostykę należy poprzedzić codziennym (przez ≥ 6 tyg.) spożywaniem przynajmniej 1 posiłku zawierającego gluten, czyli ok. 10 g glutenu dziennie (ok. 4 kromek chleba). Nowsze badania wskazują także, że również mniejsza dawka glutenu może być wystarczająca.


Badania genetyczne w celiakii

Według aktualnych wytycznych badania genetyczne haplotypów HLA-DQ2/DQ8 nie zwiększają czułości i swoistości diagnostycznej testów serologicznych. Można je wykonać, ale nie są one niezbędne w algorytmie diagnostycznym. Obecność haplotypów HLA-DQ2/DQ8 nie potwierdza rozpoznania celiakii a jedynie świadczy o pewnych predyspozycjach do zachorowania.

Badania genetyczne mogą być przydatne przy rozpoznaniu tzw. celiakii potencjalnej (pozytywnych testów z krwi i braku zmian w jelicie) lub gdy istnieją inne trudności w rozpoznaniu choroby (raczej w celu jej wykluczenia). Według aktualnych wytycznych ryzyko zachorowania na celiakię w przypadku ujemnych wyników badań HLA-DQ2/DQ8 jest bardzo niskie. 


Czy biopsja jelita jest niezbędna do rozpoznania celiakii?

W aktualnych wytycznych z biopsji można zrezygnować kiedy spełnione są dwa warunki jednocześnie: 

  • stężenie anty-tTG w klasie IgA co najmniej 10-krotnie przewyższa górną granicę normy laboratoryjnej 
  • w niezależnej próbce krwi stwierdzono obecność anty-EMA w klasie IgA(nawet w niskim stężeniu)

Nie ma potrzeby wykonywania badań genetycznych aby uniknąć biopsji (jedna ze zmian w stosunku do starszych wytycznych z 2012 roku). U dzieci z pozytywnym, ale niższym niż 10-krotność górnej granicy normy laboratoryjnej wynikiem anty-tTG w klasie IgA powinno się wykonać biopsję.

Nie rekomenduje się rozpoznania celiakii bez biopsji u osób z niedoborem IgA i z dodatnimi przeciwciałami w klasie IgG. 


Podsumowanie

Celiakia to choroba autoimmunizacyjna, które może dawać szereg różnych objawów, nie tylko ze strony przewodu pokarmowego. Dlatego niezwykle ważna jest prawidłowa diagnostyka połączona z dokładnym wywiadem u lekarskim. Zgodnie z nowymi rekomendacjami u osób z podejrzeniem celiakii niezależnie od wieku w pierwszej kolejności powinno oznaczać się stężenie IgA przeciwko transglutaminazie tkankowej (anty-tTG) wraz z oceną całkowitego stężenia IgA we krwi. Jest to badanie o wysokiej czułości i swoistości.

Warto też podkreślić, że nie należy również eliminować z diety glutenu bez wyraźnych medycznych wskazań. Może to nie tylko utrudnić diagnostyke samej celiakii, ale także przy nieprawidłowo zbilansowanej diecie bezglutenowej prowadzić do niedoborów pokarmowych oraz zbyt niskiej podaży błonnika pokarmowego.

Jeśli chcesz wykonać badania w kierunku celiakii lub inne badania laboratoryjne to z kodem DRKARABIN20 otrzymasz 20% zniżki na badania w domu #uCiebie z #uPacjenta. Kod działa przy zamówieniu powyżej 250 zł.

Piśmiennictwo

  1. Husby S. i wsp. European Society Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition guidelines for diagnosing coeliac disease 2020. J Pediatr Gastroenterol Nutr 2020;70(1):141-56.
  2. Cukrowska B. Celiakia – zasady diagnostyki według nowych wytycznych ESPGHAN 2020. Pediatria Po Dyplomie kwiecień 2020.
  3. Lohi S. i wsp. Increasing prevalence of coeliac disease over time. “Aliment Pharmacol Ther” 2007, 26, 1217–1225.