Dziś na tapet bierzemy witaminę B12, szczególnie w kontekście jej podwyższonego stężenia we krwi. Przyjrzymy się objawom niedoboru oraz paradoksom diagnostycznym, a także rozwiejemy najczęstsze wątpliwości.
Na początek kilka podstawowych informacji. Witamina B12, inaczej kobalamina, jest rozpuszczalną w wodzie witaminą, która znajduje się w produktach pochodzenia zwierzęcego, takich jak czerwone mięso, nabiał, czy jaja. Do jej wchłaniania w końcowym odcinku jelita krętego, niezbędny jest czynnik wewnętrzny, wytwarzany przez komórki okładzinowe żołądka. Szacuje się, że około 50-60% witaminy B12 jest wchłaniane z pożywienia.
Po wchłonięciu, witamina B12 jest wykorzystywana jako kofaktor dla enzymów biorących udział m. in. w syntezie DNA, kwasów tłuszczowych i mieliny w neuronach. Dlatego niedobór witaminy B12 może prowadzić do objawów związanych z układem krwiotwórczym i nerwowym.
Jak objawia się niedobór witaminy B12?
Niedobór witaminy B12 i/lub kwasu foliowego jest dobrze znaną przyczyną anemii megaloblastycznej. Warto jednak podkreślić, że podobnie jak w przypadku niedoboru żelaza, anemia megaloblastyczna pojawia się dopiero w zaawansowanym stadium niedoboru tych witamin. Znacznie wcześniej mogą wystąpić objawy neurologiczne, które często wyprzedzają rozwój anemii.
Objawy wspólne dla wszystkich rodzajów anemii, w tym megaloblastycznej to:
- osłabienia i łatwa męczliwość,
- upośledzenie koncentracji i uwagi,
- ból i zawroty głowy,
- tachykardia (przyspieszone bicie serca),
- duszność,
- bladość skóry i błon śluzowych.
Natomiast objawy niedoboru witaminy B12 niezwiązane z anemia, które mogą pojawić się wcześniej to:
- Objawy neurologiczne i psychiatryczne: uszkodzenie nerwów i demielinizacja, drętwienie kończyn, osłabienie wzroku i słuchu, zaburzenia funkcji poznawczych, zmienność i obniżenie nastroju.
- Objawy ze strony przewodu które mogą występować nawet 50 % osób z niedoborem: utrata smaku, pieczenie języka i zapalenie (tzw. bawoli język), utrata łaknienia i chudnięcie, nudności, zaparcia i biegunka.
Co istotne objawy te mogą pojawić się nawet kiedy stężenie witaminy B12 we krwi jest w granicach wartości referencyjnych lub kiedy jest za wysokie(!).
Witamina B12 ponad normę, czy jest się czym martwić?
Podwyższone stężenie witaminy B12 we krwi jest relatywnie częstą i niedocenianą anomalią. Paradoksalnie, w takiej sytuacji pacjentowi mogą towarzyszyć wcześniej wspomniane objawy niedoboru witaminy B12.
Dlaczego tak się dzieje? Przyczyn może być kilka i nie zawsze musimy podejrzewać najgorsze. W literaturze opisuje się trzy podstawowe mechanizmy patofizjologiczne odpowiedzialne za wzrost stężenia witaminy B12 we krwi:
- bezpośredni, poprzez nadmierne spożycie lub wlewy dożylne
- bezpośredni, poprzez uwolnienie witaminy B12 z wewnętrznego rezerwuaru np. w chorobach wątroby
- pośredni, poprzez wzrost białek transportujących witaminę B12 (haptokoryny i/lub transkobalaminy) wynikający z (1) nadmiernej ich syntezy np. w nowotworach, stanie zapalnym lub (2) braku ich klirensu np. w niewydolności nerek
- niedobór ilościowy transkobalaminy lub brak jej powinowactwa do witaminy B12 np. w wyniku mutacji genetycznych
Główne udokumentowane przyczyny, na które należy zwrócić uwagę w przypadku wysokiego stężenia witaminy B12 we krwi to:
- nadmierna suplementacja witaminy B12 (warto też zwrócić uwagę czy pacjent odstawił suplementację 2-3 dni przed badaniem)
- nowotwory (np. rak wątrobowokomórkowy, rak piersi, rak jelita grubego, rak żołądka, rak trzustki)
- zespoły mieloproliferacyjne
- choroby wątroby
- niewydolność nerek
- choroby o podłożu zapalnym np. z autoagresji
Przy stwierdzeniu niedoboru witaminy B12 ważne jest zidentyfikowaniem jego przyczyny, a to wymaga wykonania dodatkowych badań, dlatego warto wykonać m. in. morfologię z rozmazem, kreatyninę, próby wątrobowe, CRP, czy OB.
UWAGA! Analogi witaminy B12 (cząsteczki podobne do witaminy B12), nazywane pseudokobalaminą obecne w suplementach roślinnych np. spirulinie, mogą fałszować wyniki oznaczenia witaminy B12 we krwi. Analogi takie mają zdolność do łączenia się z białkami transportującymi witaminę B12, przez co stają się one mniej dostępne dla aktywnych form witaminy B12. Ponadto mogą one “sztucznie” zawyżać stężenie witaminy B12 we krwi i maskować jej niedobór.
Wzrost witaminy B12 a stan zapalny
Warto dodać, że wysokie stężenie witaminy B12 we krwi w chorobach zapalnych może być związany ze zwiększoną produkcją transkobalaminy oraz haptokoryny w ostrej fazie zapalenia. W zakażeniach, nowotworach czy chorobach z autoagresji dochodzi do aktywacji i proliferacji granulocytów (m. in. neutrofili), co może prowadzić do zwiększonej produkcji haptokoryny i w następstwie wzrostu całkowitej ilości witaminy B12, związanej z haptokoryną we krwi, która jest nieaktywna biologicznie.
Jakie badania wykonać przy podejrzeniu niedoboru witaminy B12?
Rozpoznanie niedoboru witaminy B12 nie jest proste z uwagi na niespecyficzne objawy oraz niedoskonałość stosowanego najczęściej markera jej niedoboru, czyli oznaczenie stężenia witaminy B12 we krwi.
Badanie witaminy B12 we krwi dość dobrze odzwierciedla ogólną ilość zapasów witaminy, ale brakuje jej czułości i swoistości w diagnozowaniu jej niedoboru funkcjonalnego. Dlatego bardzo dobrymi, uzupełniającymi markerami, oceniającymi funkcjonalny niedobór witaminy B12 są kwas metylomalonowy i homocysteina.
Witamina B12 jest kofaktorem enzymu syntazy metioniny, który jest wykorzystywany w procesie przemiany homocysteiny do metioniny. W niedoborze witaminy B12, homocysteina nie może zostać przekształcona w metioninę. W rezultacie dochodzi do akumulacji homocysteiny i wzrostu jej stężenia we krwi. Warto jednak podkreślić, że wzrost homocysteiny może również wskazywać na niedobór kwasu foliowego lub innych witaminy z grupy B.
Ponadto witamina B12 jest kofaktorem dla enzymu mutazy metylomalonylo-CoA, który przekształca metylomalonylo-CoA w sukcynylo-CoA. W następstwie niedoboru witaminy B12, poziom kwasu metylomalonowego będzie rosnąć we krwi. Dlatego kwas metylomalonowy jest czułym wskaźnikiem niedoboru witaminy B12, co oznacza że większość osób z niedoborami witaminy B12 ma jego podwyższone stężenie. Dużą zaletą jest również to, że na stężenie kwasu metylomalonowego nie ma wpływu kwas foliowy ani inne witaminy z grupy B.
W praktyce klinicznej oznaczenie stężenia witaminy B12 bywa mylące, dlatego tak ważne jest, by interpretować wyniki w kontekście objawów, stanu zapalnego, suplementacji czy współistniejących schorzeń. Zachęcam Cię, by w razie wątpliwości sięgać również po oznaczenia markerów uzupełniających niedoboru witaminy B12 jak homocysteina i kwas metylomalonowy.
Piśmiennictwo
- Castellanos-Sinco H.B. i wsp. Megaloblastic anaemia: Folic acid and vitamin B12 metabolism. „Revista Médica Del Hospital General De México” 2015, 78, 3, 135-143.
- Shipton M.J i Thachil J. Vitamin B12 deficiency – A 21st century perspective. Clin Med (Lond). 2015 Apr; 15(2): 145–150.
- Andrès E . i wsp. The pathophysiology of elevated vitamin B12 in clinical practice. QJM. 2013 Jun;106(6):505-15.
- Arendt J.F.B. i Nexo E. Cobalamin related parameters and disease patterns in patients with increased serum cobalamin levels. PLoS ONE 2012; 9:e45979
- Choroby wewnętrzne, pod redakcją Szczeklik A., Medycyna Praktyczna Kraków 2021
